När det visade sig att en patient hade gått med en bristning i kroppspulsådern valde Region Värmland att göra en anmälan enligt lex Maria. Detta på grund av att vårdpersonal missat att en stentgraft glidit isär, trots att det fanns dokumenterat på bilder sedan tidigare.
Det är i ett pressmeddelande som Region Värmland informerar om händelsen och anmälan.
Allt ska ha börjat med att patienten opererades 2015 för ett pulsålderbråck och gick därefter på regelbundna kontroller för att se så att allt stod rätt till. Samma år konstateras ett vanligt läckage som lämnas utan åtgärd.
Brast igen
Tre år senare har läckaget ökat i omfång, vilket gjorde att man då åtgärdade det hela. Även en röntgenspecialist bedömde att allt var okej på kontrollbesöket kort därpå.
Men sedan hände något då patienten tvingades söka vård för buksmärtor.
Kroppspulsådern hade brustit igen på grund av att stentgraften hade glidit isär tidigare. I efterhand kunde man även se samma sak på tidigare bilder, men det hade alltså inte uppmärksammats då av oklar anledning.
På grund av händelsen har nu Region Värmland gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.