Annons

Foto: Scanpix

Komplicerad utmaning att säkra kvalitén i välfärden

Debatt

Välfärdstjänster är svårstyrda pastorat. Vare sig de drivs i offentlig regi eller läggs ut på privata utförare, skriver Åke Sandberg, organisationsforskare och professor emeritus vid Stockholms universitet.

Den offentligt drivna välfärden styrs idag i hög grad på liknande sätt som den privat drivna. Målstyrning, kvalitetsmål, uppföljningar, utvärdering och revision sker med metoder, såsom TQM och Lean production, som lånats in från det privata näringslivet under namnet New public management.

7Och båda har samma grundproblem: Att välfärden tilldelas för små resurser i förhållande till löften och ambitioner. Det andra problemet är en tung apparat för utvärdering, uppföljning och kontroll, som är en följd av de nya styrmetoderna, där detaljerade mål och revision ersätter yrkeskunnande och självständighet exempelvis för lärare och vårdpersonal. För att skapa reda i kaoset i välfärdssektorn behövs en lång rad varandra kompletterande metoder.

I välfärden är det svårt att formulera relevanta och utvärderingsbara mål. Än svårare styra är det om utföraren drivs av ett vinstintresse som inte sammanfaller med beställarens mål, det vill säga god välfärd. Förespråkare för vinstdrift brukar framhålla att den leder till effektivitet och innovation. De brukar bortse från en annan drivkraft: ett meningsfyllt jobb för angelägna värden, med engagerade, kunniga och professionella anställda och chefer.

Att enbart ha kommunala eller privata icke vinstdrivna utförare är dock inte utan problem. Det fanns skäl till privatiseringarna. Ett var politikers önskan att slippa stå för konsekvenser av nedskärningar, men det fanns även kritik för ineffektivitet, brister i mångfald och innovation. Drift i offentlig regi förutsätter därför stöd till innovation, alternativ och kundanpassning. Liknande problem finns med ideellt drivna verksamheter.

Vinst är ett tydligt kvantifierbart mål för ett företag som kan leda till innovation och påhittighet. En del av denna är produktiv, det kan vara smarta arbets- och organisationsformer. Den andra sidan är påhittighet som handlar om att göra vinst på bekostnad av kvalitet, kringgående av beställarnas styrning, liksom avancerad skatteplanering. Vinstdrivna bolag driver på grund av sina mål fram en särdeles kostsam kontrollapparat.

En sålunda framtvingad kontroll riskerar att hämma inte bara innovation utan också det professionella, självständiga ansvaret hos sjuksköterskor, läkare, lärare och andra. Alternativen till försök att tämja vinstdriften är dagens vilda-västern i välfärden med okontrollerad vinstdrift, eller enbart icke-vinstdrivna verksamheter.

Politikens rättsliga förutsättningar att reglera vinst i företag i väldfärdssektorn är stora. Det visar Ardalan Shekarabi i en genomgång för Arena Idé. Mot den bakgrunden skissar Shekarabi tre alternativ.

Jag vill här kort utveckla alternativen utifrån grundsynen att en kraftfull reglering är nödvändig för att skapa ordning och reda i välfärdssektorn.

1. Förbud mot vinstutdelning. Den stora fördelen är att man här slipper verksamheter som är vinstdrivna och i stället får sådana som drivs av syftet god välfärd. Därmed minskar risken för försök att kringgå styrning av kvalitet på olika sätt. Om vinsten inte helt förbjuds utan begränsas hamnar man i alternativ 2.

2. Begränsning av vinstutdelning. Tillåts vinstuttag av icke oväsentlig storlek kommer vinstdrivna bolag att fortsätta, även om de som bara strävar efter stora, snabba vinster kan väntas lämna branschen. Vinstdrivna bolag kan ha en innovationsförmåga som bidrar till kvalitet. Nackdelarna är den nödvändiga och omfattande kontrollapparat som handlar inte bara om vinstuttag utan även, vid ägarbyten, att hindra eller begränsa tillgodogörande av ackumulerad, outtagen vinst.

3. Krav på verksamhetens kvalitet. I detta alternativ sker ingen direkt reglering av möjligheter till vinstuttag, utan man begränsar sig väsentligen till att ställa höga krav på verksamhetens kvalitet. Denna behöver följas upp i alla de tre alternativ vi skisserar och i alla slags driftformer, men störst är behovet i vinstdrivna bolag, där motiv och möjligheter till manipulation är störst.

Om man inte avser att förbjuda eller kraftigt begränsa vinstuttag, blir dessa kvalitetskrav det avgörande styrmedlet. Därför är det angeläget att dröja vid innehållet i dessa krav, och då skilja på utfall/output (hur bra är utbildningen, vården) och insatser/input (personal, lokaler).

a. Utfall. Detta handlar om mått på resultatet, det vill säga hur bra är vårdens, omsorgens respektive skolans resultat. Vi vet att det är synnerligen svårt att formulera fungerande kvantitativa mått på utfallet. Det är nog därför som lobbyister för vinst i välfärd argumenterar för styrning bara av utfall, inte av insatser.

b. Insats. Något enklare är det med kvantitativa mål för sådana insatser som vi vet bidrar till verksamhetens kvalitet. Intressanta generella variabler är personaltäthet, olika kvalifikationer och nivåer, total lönebudget för personal; ändamålsenliga lokaler.

c. Andra krav. Andra väsentliga krav gäller etablering och tillstånd att driva verksamheter, former för väsentligt utökat inflytande för personal och brukare (och deras anhöriga); meddelarfrihet och offentlighetsprincip; ”öppna böcker” i varje verksamhetsenhets redovisning, som nyligen föreslagits; möjligheter snabbt avbryta vid brott mot kontrakt, samt kraftfulla sanktioner.

Krav på kvalitet är alltså viktiga under alla omständigheter men särskilt vid helt eller delvis oreglerade möjligheter till vinstuttag. Det är klart att politiker måste söka formulera smarta krav som leder till kvalitet utan att det blir onödiga låsningar.

Sammanfattningsvis är det en möjlighet att förbjuda eller kraftigt begränsa möjligheter till vinstuttag och därmed återföra bolag till icke vinstdrivna former med god välfärd som styrande mål. Väljer man att istället sätta frikostiga gränser för vinst eller inga gränser alls, är vinstdriften grunden.

Då måste hela arsenalen av andra kraftfulla styrmöjligheter nyttjas, med åtföljande kostnader. Tuff styrning krävs, med kvalitetskrav på inte bara de svårmätta resultaten/output utan också insatser av personal, lokaler etcetera, som samvarierar med kvaliteten. Höga sådana krav gör att rena lycksökare lämnar sektorn och därmed kan kontrollapparaten bli något mindre.

Utmaningen att säkra kvalitet i välfärden är stor. Problemen är komplicerade och ödmjukhet av nöden. Inga alternativ bör förhastat utmönstras och en bredd av åtgärder för kontroll, stöd och utveckling måste tas i anspråk.

Åke Sandberg

Mer från Förstasidan

Forshaga IF störde serieledaren

21:16

Senast lagen möttes vann Västervik med 10–0.
Nu jagade Forshaga ett kvitteringsmål i tredje perioden.
– Vi ger oss själva chansen att vinna matchen i tredje perioden. Det ska vi ta med oss, säger Per-Erik Johnsson, tränare i Forshaga IF.

Annons

Mest läst den senaste veckan

20:55

Har du hängt med i nyhetssvängen på senare tid? Här har du de hetaste nyheterna på vf.se de senaste sju dagarna.

Tre insläppta på 19 sekunder för KIBF

20:15

Första förlusten efter nio raka segrar och tre insläppta mål på 19 sekunder.
Det blev Karlstad IBF:s facit borta mot tabelltvåan Göteborg.
– Det blir alltid en väckarklocka för laget efter en förlust, säger tränaren Niklas Hovivuori.

Tre villainbrott anmälda

17:15

Under söndagen har tre villainbrott anmälts.

Annons

Tåg var nära att frontalkrocka

16:25

I början av november var två tåg nära att frontalkrocka.
– Ett oerhört allvarligt tillbud, säger Håkan Jarl vid Tågkompaniet.

Arell uppges återvända till FBK

14:23

Niklas Arell kallas tillbaka till Färjestad.
Det skriver bloggaren MrMadhawk.

Bra flyt för färre drunkningsolyckor

12:48

I fredags kom Babybojen till Karlstad för att träna upp barnens vattenvana och flyt. Allt för att få ner drunkningsolyckorna till noll.

Annons

Ansiktsförlamning ledde till dopningdom

16:16

Johan Kristoffersson tvingades ta kortisontabletter för att behandla en ansiktsförlamning. Teamet missade att anmäla det till Fia – nu är den värmländske rallycrossföraren fälld för dopning.
– Det är ändå en mild och förståndig dom, säger teamchefen Tommy Kristoffersson.

Fans skulle elda på – greps

14:06

Två män skulle in på isstadion – stoppades bärandes på bengaler.

Hon skrev – därför skulle hon dö

10:56

Sara Mosleh ville skildra sina landsmäns vardag genom att skriva.
På grund av det utfärdade regimen en dödsdom och Sara tvingades fly hemlandet Iran.
Många år senare satte en cancerdiagnos fart på hennes skrivande igen.

Annons

Köp lösnummer

Hockeytipset

Annons
Annons

Prenumerera

Senaste webbisen

Namn: Anastasia
Födelsedag: 2014-10-01

Hon vill lära oss dricka bättre kaffe

Möt Anna Nordström, en av landets högst diplomerade kaffeexperter och mäktigaste fikatrendsättare.

Annons

Angelica Rage vill inte ”göra det sedan”

Forshaga hade med största sannolikhet inte sett ut som det gör om det inte varit för Angelica Rage. Nu slutar hon som kommunalråd efter 20 år.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons