Annons

Foto: Scanpix

Komplicerad utmaning att säkra kvalitén i välfärden

Debatt

Välfärdstjänster är svårstyrda pastorat. Vare sig de drivs i offentlig regi eller läggs ut på privata utförare, skriver Åke Sandberg, organisationsforskare och professor emeritus vid Stockholms universitet.

Den offentligt drivna välfärden styrs idag i hög grad på liknande sätt som den privat drivna. Målstyrning, kvalitetsmål, uppföljningar, utvärdering och revision sker med metoder, såsom TQM och Lean production, som lånats in från det privata näringslivet under namnet New public management.

7Och båda har samma grundproblem: Att välfärden tilldelas för små resurser i förhållande till löften och ambitioner. Det andra problemet är en tung apparat för utvärdering, uppföljning och kontroll, som är en följd av de nya styrmetoderna, där detaljerade mål och revision ersätter yrkeskunnande och självständighet exempelvis för lärare och vårdpersonal. För att skapa reda i kaoset i välfärdssektorn behövs en lång rad varandra kompletterande metoder.

I välfärden är det svårt att formulera relevanta och utvärderingsbara mål. Än svårare styra är det om utföraren drivs av ett vinstintresse som inte sammanfaller med beställarens mål, det vill säga god välfärd. Förespråkare för vinstdrift brukar framhålla att den leder till effektivitet och innovation. De brukar bortse från en annan drivkraft: ett meningsfyllt jobb för angelägna värden, med engagerade, kunniga och professionella anställda och chefer.

Att enbart ha kommunala eller privata icke vinstdrivna utförare är dock inte utan problem. Det fanns skäl till privatiseringarna. Ett var politikers önskan att slippa stå för konsekvenser av nedskärningar, men det fanns även kritik för ineffektivitet, brister i mångfald och innovation. Drift i offentlig regi förutsätter därför stöd till innovation, alternativ och kundanpassning. Liknande problem finns med ideellt drivna verksamheter.

Vinst är ett tydligt kvantifierbart mål för ett företag som kan leda till innovation och påhittighet. En del av denna är produktiv, det kan vara smarta arbets- och organisationsformer. Den andra sidan är påhittighet som handlar om att göra vinst på bekostnad av kvalitet, kringgående av beställarnas styrning, liksom avancerad skatteplanering. Vinstdrivna bolag driver på grund av sina mål fram en särdeles kostsam kontrollapparat.

En sålunda framtvingad kontroll riskerar att hämma inte bara innovation utan också det professionella, självständiga ansvaret hos sjuksköterskor, läkare, lärare och andra. Alternativen till försök att tämja vinstdriften är dagens vilda-västern i välfärden med okontrollerad vinstdrift, eller enbart icke-vinstdrivna verksamheter.

Politikens rättsliga förutsättningar att reglera vinst i företag i väldfärdssektorn är stora. Det visar Ardalan Shekarabi i en genomgång för Arena Idé. Mot den bakgrunden skissar Shekarabi tre alternativ.

Jag vill här kort utveckla alternativen utifrån grundsynen att en kraftfull reglering är nödvändig för att skapa ordning och reda i välfärdssektorn.

1. Förbud mot vinstutdelning. Den stora fördelen är att man här slipper verksamheter som är vinstdrivna och i stället får sådana som drivs av syftet god välfärd. Därmed minskar risken för försök att kringgå styrning av kvalitet på olika sätt. Om vinsten inte helt förbjuds utan begränsas hamnar man i alternativ 2.

2. Begränsning av vinstutdelning. Tillåts vinstuttag av icke oväsentlig storlek kommer vinstdrivna bolag att fortsätta, även om de som bara strävar efter stora, snabba vinster kan väntas lämna branschen. Vinstdrivna bolag kan ha en innovationsförmåga som bidrar till kvalitet. Nackdelarna är den nödvändiga och omfattande kontrollapparat som handlar inte bara om vinstuttag utan även, vid ägarbyten, att hindra eller begränsa tillgodogörande av ackumulerad, outtagen vinst.

3. Krav på verksamhetens kvalitet. I detta alternativ sker ingen direkt reglering av möjligheter till vinstuttag, utan man begränsar sig väsentligen till att ställa höga krav på verksamhetens kvalitet. Denna behöver följas upp i alla de tre alternativ vi skisserar och i alla slags driftformer, men störst är behovet i vinstdrivna bolag, där motiv och möjligheter till manipulation är störst.

Om man inte avser att förbjuda eller kraftigt begränsa vinstuttag, blir dessa kvalitetskrav det avgörande styrmedlet. Därför är det angeläget att dröja vid innehållet i dessa krav, och då skilja på utfall/output (hur bra är utbildningen, vården) och insatser/input (personal, lokaler).

a. Utfall. Detta handlar om mått på resultatet, det vill säga hur bra är vårdens, omsorgens respektive skolans resultat. Vi vet att det är synnerligen svårt att formulera fungerande kvantitativa mått på utfallet. Det är nog därför som lobbyister för vinst i välfärd argumenterar för styrning bara av utfall, inte av insatser.

b. Insats. Något enklare är det med kvantitativa mål för sådana insatser som vi vet bidrar till verksamhetens kvalitet. Intressanta generella variabler är personaltäthet, olika kvalifikationer och nivåer, total lönebudget för personal; ändamålsenliga lokaler.

c. Andra krav. Andra väsentliga krav gäller etablering och tillstånd att driva verksamheter, former för väsentligt utökat inflytande för personal och brukare (och deras anhöriga); meddelarfrihet och offentlighetsprincip; ”öppna böcker” i varje verksamhetsenhets redovisning, som nyligen föreslagits; möjligheter snabbt avbryta vid brott mot kontrakt, samt kraftfulla sanktioner.

Krav på kvalitet är alltså viktiga under alla omständigheter men särskilt vid helt eller delvis oreglerade möjligheter till vinstuttag. Det är klart att politiker måste söka formulera smarta krav som leder till kvalitet utan att det blir onödiga låsningar.

Sammanfattningsvis är det en möjlighet att förbjuda eller kraftigt begränsa möjligheter till vinstuttag och därmed återföra bolag till icke vinstdrivna former med god välfärd som styrande mål. Väljer man att istället sätta frikostiga gränser för vinst eller inga gränser alls, är vinstdriften grunden.

Då måste hela arsenalen av andra kraftfulla styrmöjligheter nyttjas, med åtföljande kostnader. Tuff styrning krävs, med kvalitetskrav på inte bara de svårmätta resultaten/output utan också insatser av personal, lokaler etcetera, som samvarierar med kvaliteten. Höga sådana krav gör att rena lycksökare lämnar sektorn och därmed kan kontrollapparaten bli något mindre.

Utmaningen att säkra kvalitet i välfärden är stor. Problemen är komplicerade och ödmjukhet av nöden. Inga alternativ bör förhastat utmönstras och en bredd av åtgärder för kontroll, stöd och utveckling måste tas i anspråk.

Åke Sandberg

Mer från Förstasidan

Kommunerna handplockar flyktingar

09:34

Högutbildade personer: Ja tack.
Lågutbildad eller med funktionsnedsättning: Nej tack.
När kommunerna får handplocka flyktingar ratas de med sämst arbetsförutsättningar.
– Helt klart ett stort problem, säger värmländske riksdagsledamoten Jonas Gunnarsson (S).

Annons

”Jag är bara en börda för samhället”

09:34

Multisjuke Idris Ibrahim Beshir, 48, är fast på anläggningsboendet.
1,5 år efter beviljat uppehållstillstånd väntar han ännu på en kommunplacering.
– Jag är bara en börda för samhället, säger han.

Pappa misshandlade dotter

08:33

Kort efter midnatt mot lördagen greps en man i 50-årsåldern misstänkt för att ha misshandlat sin dotter.

Man misstänks ha misshandlat ex

08:34

Tros ha slagit henne under en längre tid.

”Vi har varnat för riskerna”

07:49

Tre slocknade lyktor och en keps.
Det var spåren på fredagsförmiddagen efter den olycka som tog en 17-årig pojkes liv kvällen före.
Nu höjs röster för att dämpa hastigheten och åtgärda de besvärliga in- och utfarterna efter Hammaröleden.

När ska man lyssna på oss som bor intill denna väg?

08:12

Det var en mycket tragisk olycka med dödlig utgång på Hammaröleden i torsdags kväll, som inte behövt ske.

17-åring avled efter otäck cykelolycka

16:36

En 17-årig pojke avled efter en cykelolycka på Hammaröleden under torsdagskvällen.

Annons

Fler unga Karlstadsbor hamnar i tungt drogmissbruk

07:18

I Karlstad faller fler unga vuxna in i tunga drogmissbruk där behandling i många fall inte längre hjälper.
Trenden oroar socialdirektör Monica Persson.
– En alarmerande olycklig utveckling, säger hon.

Guldrånare spåras med kameror

06:57

De två män som rånade Hallbergs Guld under onsdagen är fortfarande på fri fot. Med hjälp av övervakningsbilder från olika platser försöker polisen spåra männen.

Åtalas för fyllekrock med mötande

06:35

I mitten av juli framförde 25-åringen en personbil på länsväg 533 vid Botilsäter. I en kurva kom mannen över på fel sida och krockade med en mötande bil, och det blev personskador.

Annons
Annons

Köp lösnummer

Hockeytipset

Annons
Annons

Prenumerera

Senaste webbisen

Namn: Doris Carlsson
Födelsedag: 2014-12-14

Dansen förde Marie ut i världen

Dansen förde Marie Bergenholtz till världens scener.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons